病院では、診療予定の患者をリストで管理し、診療が終わったり、キャンセルがあったりした場合はリストから外し、未受診の患者だけを残す運用をしていた。

　だが今回は未受診にもかかわらず、この患者がリストから外されていた可能性があるという。

　今回のケースを受けて、病院は未受診の患者をリストから動かさないルールを改めて明文化した。医師個人の処分は検討していないという。（杉山あかり）

https://www.asahi.com/articles/ASS4M34FMS4MPIHB00YM.html

これって医者の責任になっちゃうの？

>これって医者の責任になっちゃうの？
一方的に悪いではないけども結果的に告知してないのはなんでだよってことだろな
結果を聞きに来なかった患者の方にも非はあると思うが

病院の運用システムの問題だから
>医師個人の処分は検討していないという。
ということだろう。
むしろ気が利く脳神経内科の医師をほめるべき案件かと。

>一方的に悪いではないけども結果的に告知してないのはなんでだよってことだろな
受診と告知は別だって事じゃないか？
受診しなきゃ告知していないと言う事が申し送りされないんだから
細々とチェックリスト付けるのもアホらしいし
どこででもダブルチェックとか口では言っているけれどワンオペ環境でもそれを言われたりするのよ

いや癌検診の結果をシカトするって異常
たまたまその日急用ができて行けなくても
改めて聴きに行くに決まってる
行かないってのは、死んでも構わんという意思表示だろう
大病院なんてベルトコンベア式に患者を捌くしか出来ないんだから
医者や病院のせいってのは自己管理について余りに受け身すぎ甘えすぎ

検診を受けても特にがん検診なら「悪い」結果を知るのを避ける、先延ばしにする心理か単に億劫になったか用事があって診断結果の日に行かなかったもしれない
患者本人は「悪い」診断（告知）ならなんか言ってくるだろｗ的に正当化したのかもしれん
しかしｗ、歯医者ですら予約を忘れたりすっぽかしたりしたら必ず電話があるのに、がんの診断結果を患者が聞きにこなければ病院から連絡があるハズ
診断結果、それも「悪い」結果だからそれなりの場所と時間をとって専門医が説明するハズ
こりゃｗ病院のシステムがおかしいし、医者個人の責任は問わないとか抜かしてるけど、この医者は明らかに資質がかけてる

>しかし診断結果を説明する受診日に患者が来院せず
いや、ちゃんと来いよ・・・
これが、告知できなかった最大の要因じゃん。

たしかに検診は任意だから検査結果をちゃんと聞きに来なかったた患者（？）が「悪い」ともいえるが、じゅあなんで「医療事故」と報道されるんだろうｗ
「医療事故」は病院や医者が「悪い」ってことだがｗｗ

>9

それはおかしいだろｗ
保育園や幼稚園だって連絡せず欠席すれば必ず園からなんらかの問い合わせがあるハズ
まして命のかかわることで「本人が来ないからまあいいやｗ」でなにもせず放置って・・ハハハあり得ないあり得ないｗｗ

例えば、検査結果が怖くて病院に行く勇気が出て来なくて、
「そうだ、もしも癌なら必ず病院から知らせがくるだろう。
　で、癌じゃなかったら、緊急事態じゃないから病院からは
　何の連絡もないハズ！よし、行くのやめた！」てな考えだったのかな？

>「そうだ、もしも癌なら必ず病院から知らせがくるだろう。　で、癌じゃなかったら、緊急事態じゃないから病院からは　何の連絡もないハズ！よし、行くのやめた！」

そういう考えをする人っているよね。で、癌であり、かつ、連絡も来なかったという最悪な結果になったわけだ。

簡単な話
病院は幼稚園ではない
幼稚園児並の自立心しかないなら
社会に出るのはまだ早すぎる

>それはおかしいだろｗ
>保育園や幼稚園だって連絡せず欠席すれば必ず園からなんらかの問い合わせがあるハズ
保護者の管理必須の幼児と成人済の社会人を比較･･･？

患者側が別の病院に行くようにしただけかもしれないんだし病院側がそこまでする義務はないよ

というかｗ、「病院は幼稚園ではない」けど幼稚園児のような大人（ボケ老人、精神的に脆弱な大人等）や本物の幼稚園児もくる
そういうレベルに合わたシステムや危機管理が必須
自立心とか自己責任とか幼稚な思考ではダメなのだｗ

内視鏡検査まで受けた人が、その検査結果も聞かないまま別の病院に？ｗ
だとしても病院側が「おれら義務も責任ないからｗ」となにもしない、連絡もとらないのは異常
それこそ検査が原因で○んだかも、がんが急激に悪化したかもと考えるのが普通
一人暮らしでそのまま野垂れ○んでるかもしれないし、内緒で検査受けて家族は病院の名前すら知らないかかもしれない
とにかく病院側が「医療事故があった」と言っているのだから、1000％病院側が「悪い」のだｗ

>17

よく読めｗ
保育園や幼稚園ですら、だ
がんの告知なら場所や時間、人（医者や関係者）を綿密にセッティングしてそれに患者本人が来なかったら普通は大騒ぎだ
少なくとも「今日はどうしましたｗ」と連絡をとる

幼稚園なお以て欠席者に連絡確認する
いわんや病院をや
歎異抄も真っ青な逆説だな
そらあ一人じゃ外も歩かせられないような幼児が来なかったら
大人と違って責任問題になるから連絡するんだよ
通園バスの中に隠れていて熱中症にでもなられたら園長の人生詰むからな
大人がバスに隠れて熱中症になっても「アホか」で終わる
癌検診受ける程のいい大人が来なかったなら
それは尊重すべき大人の判断であって、病院がとやかく言える事ではない

じゃあなんで病院側は「医療事故」があったと言ったんだろうね？ｗ
がん検診受ける程のいい大人が来なかったんだから俺らカンケーないもんねｗｗ尊重すべき大人がそう判断したんだから俺らがとやかく言われる事ではないｗｗと、黙ってシカトしとけばよかったんじゃのかなｗ
もう一度訊くが、なんで病院側は「医療事故」だと発表したんだ？

つかｗ、「告知を怠る医療事故」だからそれで話は終わってるじゃんｗ
検査を受けた人（患者）が「告知を怠る」ことは不可能だからねｗ

>つかｗ、「告知を怠る医療事故」だからそれで話は終わってるじゃんｗ
>がん検診受ける程のいい大人が来なかったんだから俺らカンケーないもんねｗｗ

>病院では、診療予定の患者をリストで管理し、診療が終わったり、
>キャンセルがあったりした場合はリストから外し、未受診の患者だけを残す運用をしていた。
>だが今回は未受診にもかかわらず、この患者がリストから外されていた可能性がある
>今回のケースを受けて、病院は未受診の患者をリストから動かさないルールを改めて明文化
認めている医療事故は告知そのものじゃなくてリスト管理の方だぞ
リストから外れてたからその後も告知をしてなかった、という訳なんで順序が逆

わからんｗ
「診療が終わったり、キャンセルがあったりした場合はリストから外し、未受診の患者だけを残す運用」
これはこれで問題わけで、検査結果や「告知」はそれだけ特別の、「診療」とは別に時間や場所をセッティングして行われるシステムがこの病院にはないってことか？
だから例えば医師が「ああｗこれはいかんなあｗええっと・・○○日に『診療』に来る予定だから　つ　い　で　に『告知』するかｗ」って感じか？
それで結局その日に「診療」にこなかったから「告知」もされなかったとかｗ
しかしそうなると「リストから外されていた　可　能　性　」を「医療事故」として病院側がハッキリ認めてるのも不思議だし、「未受診の患者をリストから動かさないルールを改めて明文化」は不思議不思議〜でもうわけがわからんｗ
そういう「ルール」があったってことならそれでいいんじゃね？ｗ
「医師個人の処分は検討していない」とあるが、「処分」はともかく「医療事故」の責任の６割くらいは「告知」をしなかったこの医師にあるだろうにｗ
なにかを隠そう、守ろうとしてるとしか思えんｗ

>25

>（病院側が）認めている医療事故は告知そのものじゃなくてリスト管理の方
>リストから外れてたからその後も告知をしてなかった

それならよけいに（通常の？）受診者リストとは別に、告知リストがないとおかしい
「リストから外されていた可能性」は常にあるからねｗ

>「未受診の患者をリストから動かさないルールを改めて明文化」は不思議不思議〜でもうわけがわからんｗ
クレームやヒヤリハット等の発生後は｢当然の事｣でも
明確にルールとして追加するのは世間一般の企業でもよくある事ですよ

>クレームやヒヤリハット等の発生後は｢当然の事｣でも
>明確にルールとして追加するのは世間一般の企業でもよくある事ですよ
後付ルールが現場を圧迫して形骸化していくなんてのもよくある話ですよ

>28

「追加」じゃないだろうなｗ
「未受診の患者をリストから動かさないルールを改めて明文化」、「改めて」とあるから「未受診の患者をリストから動かさないルール」がもともと何らかの形、明文化の次席的にすでにあり、それは合理的で不具合もないからリストに関わる人間は（たぶん）みんなその「ルール」を了解し、疑問ももたなかった、しかし今回はたまたま「受診」のついでに（？）「告知」するという信じられないような異常な事態が起き、しかもその「受診」に患者がたまたま訪れなかった、しかもしかも当の患者医者病院すべてが、「告知」していない（されていない）ことを忘れていた、あるいはどうでもいいｗと思った、あるいはなんかあっても自分に責任はないと思った・・かどうかしらんがｗ、とにかく超天文学的確率で、結果的にがんが一年以上放置された・・・
同じことを文章化にして「追加」しても「リストから漏れる可能性」は絶対にゼロにはならない
「ヒヤリハット」は放置すれば大事故に繋がる前段階、兆候、小さな、被害軽微な事故未満のことだと思うが、この「医療事故」は最後で最大の大事故だろうなｗ

ｺﾐｭﾌｧは「俺がそう思ったからそれが世界の真実」なので正しいか正しくないかは関係ないぞ

>（病院側が）認めている医療事故は告知そのものじゃなくてリスト管理の方
>リストから外れてたからその後も告知をしてなかった

でも、「（病院側は）がん患者に1年以上にわたって告知を怠る医療事故があったと発表」とある
「順番」はともかく、「（病院側が）認めている医療事故に『告知そのもの』は含まれない」っていうのは無理があるｗ
「リストから外れたのか・・じゃあ仕方ないねｗ」って思う人はいないｗ
河豚の毒で客が死んで「料理に毒が入っていたことはこちら（店）に責任があるけど、お客さんは自分で食ったからなあｗ」に「じゃあ店は悪くないねｗ」と思う人はいないのと同じｗ・・か？ｗ

>「順番」はともかく、「（病院側が）認めている医療事故に『告知そのもの』は含まれない」っていうのは無理があるｗ
リストから外してしまった時点で
例えその後にどの医者が担当しようと告知漏れは避けられなかったので
医療事故の内容としてはリスト管理が課題であり改善内容もそこだけだよ
そりゃ病院側としては全面的な謝罪は当然必要だけどね

車メーカーが欠陥車を売って、それに乗った人がそれ起因の事故を起こしてしまったら
事故そのものよりも事故の原因である欠陥が最大の焦点になるのと同じ

>神戸市立医療センター中央市民病院（中央区）は19日、がん患者に1年以上にわたって告知を怠る医療事故があったと発表

「告知しなかった医療事故」とあり、「診療者リスト」のことには触れてない（しかもリストから外された『可能性』という実にあいまいでふざけた言い分）が、改善点がその「リスト」だけにあるとすると、その『可能性』とやらを限りなくゼロにするには「診療」と「告知」を別々、完全に分ける、「診療」は「告知」には一切関わらないしかないねｗ

>33

>車メーカーが欠陥車を売って、それに乗った人がそれ起因の事故を起こしてしまったら
>事故そのものよりも事故の原因である欠陥が最大の焦点になるのと同じ

「欠陥車」なら当然メーカーに責任があるね
「欠陥車の可能性」ももちろんメーカー側の責任だが、ユーザー（運転手）の資質で自分で事故を起こした「可能性」もあるから、メーカーの責任も「可能性」でしかないねｗ

この病院と患者のケースでは、まず「リスト」から外したのかどうかをハッキリしないとｗ（「可能性」ではなく）

>この病院と患者のケースでは、まず「リスト」から外したのかどうかをハッキリしないとｗ（「可能性」ではなく）

最初からそういう話では？
リスト上で告知の有無の管理をしてたんだしそこの取り扱いがこの事件の焦点だよ

>36

記事を読んだ限りでは「可能性」と言ってる
病院と医者側は（実際どう言ったかは知らんがｗ）たとえ証拠（物証）がなくても、あらゆる可能性を排除して最後に残ったものが、たとえどんなに奇妙でありえざる事でも、真実である的にリストから外れたことが原因であると堂々と、そして他人事（ひとごと）みたいに言えばいいんじゃないかなｗ
医者も科学者なんだしｗ

>リスト上で告知の有無の管理をしてたんだしそこの取り扱いがこの事件の焦点

だから具体的にどうすればこんなふざけた「事件」が起こる「可能性」を限りなくゼロにできるわけ？

あと、それが「焦点」であることに同意することは自分もやぶさかではないが、それだとやっぱり患者はまったく完全にチンカスほども責任や問題がないことになる
もしそう思うなら、このスレで横溢する「『診療』（『告知』）に来なかった患者が悪いｗ」的なレスはとんでもない間違いだと言ってくれｗ

>リストから外してしまった時点で
>例えその後にどの医者が担当しようと告知漏れは避けられなかった

>脳神経内科の担当医がカルテを見て、がんの告知をしていないことに気づいた

なんだｗ十分避けられたじゃんｗ

>脳神経内科の担当医がカルテを見て、がんの告知をしていないことに気づいた
>なんだｗ十分避けられたじゃんｗ
この患者が普段の血液内科への通院でなく
別の疾患で脳神経内科へ行った際に改めてこの患者のカルテを見ての発覚なんで無理だね

>リスト上で告知の有無の管理をしてたんだしそこの取り扱いがこの事件の焦点
>だから具体的にどうすればこんなふざけた「事件」が起こる「可能性」を限りなくゼロにできるわけ？
リストから除外する際に担当医以外の第三者に確認の決済を貰えばいいだけ

>40

いやｗ
仮に「リストから外れた」としても、カルテを見るという極単純でいろはのい的なことで第三者が「告知」していないことに気がついた、気がつくことができたということは、「改善内容がそこだけ（リスト管理だけ）」ではないということだよｗ

たぶんｗ病院側もほとんどの人はカルテをちゃんと見ない（カルテはいわば第三者のためのもの）という思い込みがあり、「リ、リストからは外れたのかなあｗ」と「可能性」という言葉でうやむやにしようとしてるんだろうねｗ

>41
>リストから除外する際に担当医以外の第三者に確認の決済を貰えばいいだけ

？？？
なんでそんな複雑でめんどうなことをするｗ
「告知」とはなんの関係もない「第三者」をなきこんでるしｗ
もともと「未受診者は（決して）リストから外さない」という（暗黙の？）ルールがあって、それでいままで問題がなかった（？）なら、そのルールを徹底（と言っても外した、ルールを破った人間の罰則を強化する程度？）すればいいんじゃないかなｗ

自分的には「受診」と「告知」はそれぞれ独立させ、特に「告知」は医療において最重要だから時間場所人の用意するのが普通だが、とにかく患者はもちろん医者にも「これは特別だ、重用なことだ」と　改　め　て　認識させることだと思うねｗ
（今回の場合、特に医者にその意識が薄い、ないような感じがするｗ）

>リストから除外する際に担当医以外の第三者に確認の決済を貰えばいいだけ

その第三者の確認の決済を確認する第三者の決済を確認する第三者の・・

>>リストから除外する際に担当医以外の第三者に確認の決済を貰えばいいだけ
>？？？
>なんでそんな複雑でめんどうなことをするｗ
>「告知」とはなんの関係もない「第三者」をなきこんでるしｗ
何らかの手続きの際に同僚の医師なり上席者のダブルチェックを設けるのは
世間一般の企業でもよくある事ですよ

>45

「診療のリスト」でしょ？
そちらがそれ　だ　け　改善すればいいと言ってるのは
今までも「診療のリスト」から外してはいけないのに外された（ルール違反？）患者はいたかもしれないが、問題になっていないのは、それがたいしたことではない、比較的簡単に回復可能だからだろう
それが今回、「診療」の　つ　い　で　に「告知」もしようｗと安易に考えたからこのような事態になった

「世間一般の企業」でも普通にやってるところの「ダブルチェック」すらこの病院がやっていないということは、この病院が凄まじく杜撰か、単に必要がなかったからだ
必要がなかったならそれまでだし、もともと杜撰なら「ダブルチェック」という負担を増やすことで、改善どころか「悪い」結果しか思い浮かばない

本文無し

本文無し

本文無し

2018年度版のダブルチェックに関する研究論文ですが

>受診日に患者が来院せず、

普通は予約をすっぽかしてすみませんでした
ついては、〇日に伺いたいので良いでしょうかって
言うと思うんだけど、日本人ならね

>50

その図って「ダブルチェック」が有益か無益かではないようなｗ
何れにしても「診療リスト」をいくら「ダブルチェック」しても今回のような「医療事故」の「可能性」すら　絶　対　にゼロにはできないから、「診療リスト」　だ　け　を改善すればいいという意見は明らかに間違い

>51

患者自らキャンセルしたならともかく、「すっぽかした」なら病院側が「どうしたんだろう？ｗ」と思うのが普通
日本人ならね
単純に失念したかもしれないし、病気や事故で来れない、連絡もできないかもしれない、もしかして死んだかもしれない・・と考え連絡をするのが普通
日本人ならね

>その図って「ダブルチェック」が有益か無益かではないようなｗ
いえ、2人以上の人間が確認する方が確実にミスが減るという
業務におけるダブルチェックの研究論文のデータです

神ではなく人間が作業する以上、何をどうしても人的ミスは絶対にゼロにはできないので
その確率を少しでも減らす方向性の努力が大事という事ですね

>54

いきなり「いえ、」ですかｗ
とまれ、会話が完全に成立していないというとても残念な結果です
こちらが言っているのは、50の図は「1人が二回みる」ダブルチェックか、「2人がみる」ダブルチェック、つまりどちらもダブルチェックだからダブルチェックが「医療事故」を減らすことに有益か否かとは全くチンカスほども関係ないということだブルチェック

「診療リスト」から外すことで「告知」がされないという幼稚でふざけたドシロウト丸出しの「医療事故」を無くす、「確率」をゼロにするのは簡単です
何度も言っていますが、「診療」と「告知」をそれぞれ完全に独立させれる、お互いに関わらなければ済むことですｗ

>つまりどちらもダブルチェックだから
1人が複数回見ても最初に抱いた思い込みや解釈違いを解消できない
異なる視点の複数人が確認した方が確実にミスが減るという研究結果ですよそれ

｢どちらも同じ｣ではないですしそれを立証するための研究なので

そもそも「未受診にもかかわらず、患者がリストから外されていた（可能性がある）」ことで起こる重大で深刻な事態、最悪の事故ってなんだろう？
事務的な不手際であることは間違いではないが、「医療事故」として病院が認識し公的に認め、マスコミを通じて世間に発表するほどのこととは・・どうしても思えない
「すみませんｗ、御注文は牛肉コロッケでしたが野菜コロッケをお出ししてまいますたｗ」ことをわざわ公に発表しまいてｗ

1人が複数回見ても複数人が確認しても、「ダブルチェック」であることも変わりはない
こちらが「同じ」と言ってるとしたらその点だけ

どちらも「ダブルチェック」だが、やることは違うからそういう意味で｢どちらも同じ｣ではない
しかし得られる結果は「可能性」の大小程度で、「医療事故」を無くすことはできない
だから「診療リスト」と「告知リスト」を分ける、それぞれ独立させる云々は何度か書いた通り

「ダブルチェック」が有効かどうか、現場の負担を増やすだけではないか、結果的にかえって「事故」が増えるのではないか

病院側は「告知しなかった」ことを「医療事故」とは言ってない、「診療リスト」の改善だけすれば、「ダブルチェック」さえやれば大丈夫ｗと頑なに言い続ける理由がやはりわからないｗ

マーフィーの法則に「部下に５回チェックさせても見つからなかった文章のミスに、ライバルは一目で気づく」ってのがあったな
つまり「ミスを防ぐにはライバルにチェックさせる」のが最も有効

>しかし得られる結果は「可能性」の大小程度で、「医療事故」を無くすことはできない
>だから「診療リスト」と「告知リスト」を分ける、それぞれ独立させる云々は何度か書いた通り
告知リストへの振り替えを忘れたら結局医療事故になりますね
人間は神様じゃないので人的ミスをゼロにする事は不可能です

「人間は神様じゃないので」うんたらかんたら　だ　か　ら　こ　そ　「診療リスト」と「告知（リスト？）」を完全にわけるんだから、「診療リスト」を「改善」する必要はもちろんない
それで現場の負担もへるし、今回のような「医療事故」は「可能性」すら皆無絶無ナッシングアットオール

>59

ただ見つけてもそれを指摘するかどうかｗ
現実的には敵意のあるライバルだとミスを見つけても指摘せず「完璧ｗいや素晴らしい文章だｗ感動したｗｗやっぱり君は天才だｗｗ」とか褒め○しで注意をそらすだろうねｗ
だから第三者にチェックさせ、命の次に人間共通の価値であるカネで、ミス発見一か所100万円でつるとかｗ
あなたによっぽどの怨みがあるとか、どうしても蹴落としたいライバルでもないかぎり、必死にミスを探すだろうねｗ
https://www.youtube.com/watch?v=TnCQp3ZP87U&ab_channel=%E5%B9%B3%E6%88%90%E3%81%AE%E4%BA%BA%E6%98%AD%E5%92%8C%E3%81%AE%E4%BA%BA

>「人間は神様じゃないので」うんたらかんたら　だ　か　ら　こ　そ　「診療リスト」と「告知（リスト？）」を完全にわけるんだから、

>告知リストへの振り替えを忘れたら結局医療事故になりますね

「診療リスト」と「告知（リスト）」を完全にわける
「診療リスト」を「改善」する必要はない
今回のような「医療事故」は「可能性」すら皆無絶無ナッシングアットオール

>「診療リスト」と「告知（リスト）」を完全にわける
>今回のような「医療事故」は「可能性」すら皆無絶無ナッシングアットオール

>告知リストへの振り替えを忘れたら結局医療事故になりますね

>告知リストへの振り替えを忘れたら

意味不明
「診療リスト」と「告知（リスト？）」を完全にわけるから、
「診療リスト」を「改善」する、弄る必要は皆無絶無ナッシングアットオール